Quejas Administrativas
Reguladas por el Instructivo para el Trámite y Resolución de las Quejas Administrativas ante el Instituto Mexicano del Seguro Social, de 20 de septiembre del 2004, con modificación el 1 de marzo del 2011.
Objeto de la Queja (Art. 1)
Conocer de las insatisfacciones de los usuarios por actos u omisiones en la prestación de los servicios médicos, siempre que los mismos no constituyan un acto definitivo impugnable a través del recurso de inconformidad.
Queja Administrativa
Actos impugnables:
Deficiente atención médica del IMSS o negligencia en la prestación de tales servicios.
Plazo y lugar de interposición:
No se prevé plazo en el instructivo. Se presentarán ante las áreas de quejas y Orientación al Derechohabiente.
Sujetos que pueden interponerla:
Trabajadores asegurados y sus beneficiarios o derechohabientes.
Autoridades que resuelven.
Consejo Técnico o Consejos Consultivos Delegacionales o Juntas de Gobierno de las Unidades Médicas de Alta Especialidad.
Los actos u omisiones que motiven la queja no deben ser recurribles por medio del recurso de inconformidad.
Principios del Procedimiento de Queja (Art. 3)
Investigación oportuna, objetiva e imparcial de los hechos que la motivaron.
Fundamento: hechos manifestados, pruebas documentadas aportadas por el quejoso e información contenida en el expediente clínico.
Será resuelta considerando criterios de justicia, equidad, legalidad y razonabilidad.
Etapas del Procedimiento de Queja (Arts. 5 y 6)
Se presentan ante las Áreas de Quejas y Orientación al Derechohabiente o ante las Unidades Médicas de Alta Especialidad, según corresponda.
Las resuelve el Consejo Técnico, Consejo Consultivo Delegacional o Juntas de Gobierno de las Unidades Médicas de Alta Especialidad, según corresponda.
Etapas del procedimiento: recepción, integración, investigación, elaboración del dictamen, resolución, notificación y, en su caso, reintegro de gastos médicos, pago de indemnización y los actos necesarios para resolver el planteamiento del quejoso.
Plazo: 50 días hábiles como máximo, a partir de la recepción de la queja. En caso de exceder este plazo, se deben asentar las razones que justifiquen la ampliación.
Autoridades Competentes para su Tramitación (Art. 7)
AUTORIDAD:
Coordinación General de Quejas y Orientación al Derechohabiente resolviendo la Comisión Bipartita del Consejo Técnico
ATRIBUCIONES:
Recibe, integra, elabora el dictamen y lo envía al Consejo Técnico de las siguientes quejas:
- Las que por su gravedad ninguna autoridad sea competente para resolver.
- Las que cuenten con solicitud de reconsideración emitida por la CONAMED.
- Las que en sus hechos involucren a Unidades Médicas de 2 ó más Delegaciones.
- Las que en sus hechos involucren a Unidades Médicas de Alta Especialidad.
- En las que se solicite atención médica vitalicia.
- Cualquiera vinculada con la Comisión Nacional de Derechos Humanos u organismo semejante.
LÍMITES:
Reintegro de gastos mayores a 250 veces el valor mensual de la UMA ($681,112).
Autoridades Competentes para su Tramitación (Art. 8)
AUTORIDAD:
Titulares de las Delegaciones a través de Áreas de Quejas y Orientación al Derechohabiente resolviendo la Comisión Bipartita del Consejo Consultivo Delegacional.
ATRIBUCIONES:
Quejas enviadas por la Coordinación General de Quejas y Orientación al Derechohabiente.
Reintegro de Gastos Médicos: No rebase 250 veces el valor mensual de la UMA.
Indemnización por Responsabilidad Civil, ya sea IPP, IPT o Defunción: Sin límite.
Enviar informes que en forma periódica o extraordinaria le solicite la Coordinación General.
Las cantidades que se eroguen por la queja, serán con cargo a la Delegación o a la Unidad Médica de Alta Especialidad que se determine generadora de la misma.
Autoridades Competentes para su Tramitación (Art. 10)
AUTORIDAD:
Directores de las Unidades Médicas de Alta Especialidad a través de las Áreas de Quejas y Orientación al Derechohabiente resolviendo su Junta de Gobierno
ATRIBUCIONES:
– Generadas en la propia Unidad Médica de Alta Especialidad,
– Reintegro de Gastos Médicos:
Hasta 250 veces el valor mensual de la UMA ($681,112.50)
– Indemnización por responsabilidad civil, por incapacidad permanente parcial, permanente total o defunción: Sin límite
Las cantidades que se eroguen, invariablemente serán con cargo a la Unidad Médica de Alta Especialidad que se determine generadora de la Queja.
Quejas Graves (Art. 14)
Las Áreas de Quejas y Orientación al Derechohabiente que tengan conocimiento de quejas administrativas que puedan tener repercusiones graves para el Instituto, deberán informar de inmediato de su existencia y de las acciones iniciales adoptadas para su solución, a la Coordinación General de Quejas y Orientación al Derechohabiente.
Repercusiones Respecto de los Servidores Públicos del IMSS
(Arts. 4 y 15)
-Si se presume la probable existencia de negligencia médica, se deberá turnar copia del expediente integrado al Órgano Interno de Control del IMSS.
-Los trabajadores involucrados pueden quedar sujetos a investigación administrativa, en términos del contrato colectivo de trabajo del IMSS.
Pago de Reclamación por Gastos Médicos (Art. 17)
– Implica el reintegro de gastos médicos por omisión o deficiencia de los servicios que debe brindar el IMSS.
– El pago que se efectúe en ningún caso será mayor que el que resulte de aplicar “Los Costos Unitarios para la Determinación de Créditos Fiscales derivados de capitales constitutivos, inscripciones improcedentes y atención a no derechohabientes” (los últimos publicados en el Diario Oficial de la Federación el 30 de diciembre del 2019).
– Sin embargo, el Consejo Técnico y los Consejos Consultivos pueden, por equidad, no ajustarse a los mismos.
Presentación de la Queja (Arts. 18 y 19)
Datos que debe contener la queja:
+ De identificación: nombre del promovente/ domicilio/ nombre del usuario de los servicios/ NSS/ Clínica/ Unidad y personal materia de la queja/datos del patrón, en su caso, domicilio particular del asegurado.
+ Hechos u omisiones que dan lugar a la queja: exposición de hechos en orden cronológico documentos o pruebas que acreditan la queja/ petición concreta.
+ Firma o huella digital.
En caso contrario, se previene al promovente para que aclare o corrija en 5 días hábiles; si no, se resuelve con los elementos con que se cuente.
Notificación de la Resolución de la Queja (Art. 26)
– Las Áreas de Quejas y Orientación al Derechohabiente notificarán al quejoso los términos de la resolución emitida, mediante oficio entregado por mensajería, correo certificado con acuse de recibo u otro medio reconocido en la legislación.
– Cuando la queja resulte improcedente, el quejoso podrá interponer recurso de inconformidad.
– El titular de la Delegación y el Director de la Unidad Médica de Alta Especialidad, serán responsables de adoptar las acciones necesarias para dar cumplimiento a los acuerdos que resuelvan las quejas, en un plazo no mayor a 15 días hábiles. En caso contrario, deberán asentarse en el expediente las razones justificadas que impidieron su cumplimiento.
