Quejas Administrativas contra el IMSS Públicado en septiembre 14, 2021septiembre 14, 2021 por Sanchez Arellano Abogados Quejas Administrativas Reguladas por el Instructivo para el Trámite y Resolución de las Quejas Administrativas ante el Instituto Mexicano del Seguro Social, de 20 de septiembre del 2004, con modificación el 1 de marzo del 2011. Objeto de la Queja (Art. 1) Conocer de las insatisfacciones de los usuarios por actos u omisiones en la prestación de los servicios médicos, siempre que los mismos no constituyan un acto definitivo impugnable a través del recurso de inconformidad. Queja Administrativa Actos impugnables: Deficiente atención médica del IMSS o negligencia en la prestación de tales servicios. Plazo y lugar de interposición: No se prevé plazo en el instructivo. Se presentarán ante las áreas de quejas y Orientación al Derechohabiente. Sujetos que pueden interponerla: Trabajadores asegurados y sus beneficiarios o derechohabientes. Autoridades que resuelven. Consejo Técnico o Consejos Consultivos Delegacionales o Juntas de Gobierno de las Unidades Médicas de Alta Especialidad. Los actos u omisiones que motiven la queja no deben ser recurribles por medio del recurso de inconformidad. Principios del Procedimiento de Queja (Art. 3) Investigación oportuna, objetiva e imparcial de los hechos que la motivaron. Fundamento: hechos manifestados, pruebas documentadas aportadas por el quejoso e información contenida en el expediente clínico. Será resuelta considerando criterios de justicia, equidad, legalidad y razonabilidad. Etapas del Procedimiento de Queja (Arts. 5 y 6) Se presentan ante las Áreas de Quejas y Orientación al Derechohabiente o ante las Unidades Médicas de Alta Especialidad, según corresponda. Las resuelve el Consejo Técnico, Consejo Consultivo Delegacional o Juntas de Gobierno de las Unidades Médicas de Alta Especialidad, según corresponda. Etapas del procedimiento: recepción, integración, investigación, elaboración del dictamen, resolución, notificación y, en su caso, reintegro de gastos médicos, pago de indemnización y los actos necesarios para resolver el planteamiento del quejoso. Plazo: 50 días hábiles como máximo, a partir de la recepción de la queja. En caso de exceder este plazo, se deben asentar las razones que justifiquen la ampliación. Autoridades Competentes para su Tramitación (Art. 7) AUTORIDAD: Coordinación General de Quejas y Orientación al Derechohabiente resolviendo la Comisión Bipartita del Consejo Técnico ATRIBUCIONES: Recibe, integra, elabora el dictamen y lo envía al Consejo Técnico de las siguientes quejas: Las que por su gravedad ninguna autoridad sea competente para resolver. Las que cuenten con solicitud de reconsideración emitida por la CONAMED. Las que en sus hechos involucren a Unidades Médicas de 2 ó más Delegaciones. Las que en sus hechos involucren a Unidades Médicas de Alta Especialidad. En las que se solicite atención médica vitalicia. Cualquiera vinculada con la Comisión Nacional de Derechos Humanos u organismo semejante. LÍMITES: Reintegro de gastos mayores a 250 veces el valor mensual de la UMA ($681,112). Autoridades Competentes para su Tramitación (Art. 8) AUTORIDAD: Titulares de las Delegaciones a través de Áreas de Quejas y Orientación al Derechohabiente resolviendo la Comisión Bipartita del Consejo Consultivo Delegacional. ATRIBUCIONES: Quejas enviadas por la Coordinación General de Quejas y Orientación al Derechohabiente. Reintegro de Gastos Médicos: No rebase 250 veces el valor mensual de la UMA. Indemnización por Responsabilidad Civil, ya sea IPP, IPT o Defunción: Sin límite. Enviar informes que en forma periódica o extraordinaria le solicite la Coordinación General. Las cantidades que se eroguen por la queja, serán con cargo a la Delegación o a la Unidad Médica de Alta Especialidad que se determine generadora de la misma. Autoridades Competentes para su Tramitación (Art. 10) AUTORIDAD: Directores de las Unidades Médicas de Alta Especialidad a través de las Áreas de Quejas y Orientación al Derechohabiente resolviendo su Junta de Gobierno ATRIBUCIONES: – Generadas en la propia Unidad Médica de Alta Especialidad, – Reintegro de Gastos Médicos: Hasta 250 veces el valor mensual de la UMA ($681,112.50) – Indemnización por responsabilidad civil, por incapacidad permanente parcial, permanente total o defunción: Sin límite Las cantidades que se eroguen, invariablemente serán con cargo a la Unidad Médica de Alta Especialidad que se determine generadora de la Queja. Quejas Graves (Art. 14) Las Áreas de Quejas y Orientación al Derechohabiente que tengan conocimiento de quejas administrativas que puedan tener repercusiones graves para el Instituto, deberán informar de inmediato de su existencia y de las acciones iniciales adoptadas para su solución, a la Coordinación General de Quejas y Orientación al Derechohabiente. Repercusiones Respecto de los Servidores Públicos del IMSS (Arts. 4 y 15) -Si se presume la probable existencia de negligencia médica, se deberá turnar copia del expediente integrado al Órgano Interno de Control del IMSS. -Los trabajadores involucrados pueden quedar sujetos a investigación administrativa, en términos del contrato colectivo de trabajo del IMSS. Pago de Reclamación por Gastos Médicos (Art. 17) – Implica el reintegro de gastos médicos por omisión o deficiencia de los servicios que debe brindar el IMSS. – El pago que se efectúe en ningún caso será mayor que el que resulte de aplicar “Los Costos Unitarios para la Determinación de Créditos Fiscales derivados de capitales constitutivos, inscripciones improcedentes y atención a no derechohabientes” (los últimos publicados en el Diario Oficial de la Federación el 30 de diciembre del 2019). – Sin embargo, el Consejo Técnico y los Consejos Consultivos pueden, por equidad, no ajustarse a los mismos. Presentación de la Queja (Arts. 18 y 19) Datos que debe contener la queja: + De identificación: nombre del promovente/ domicilio/ nombre del usuario de los servicios/ NSS/ Clínica/ Unidad y personal materia de la queja/datos del patrón, en su caso, domicilio particular del asegurado. + Hechos u omisiones que dan lugar a la queja: exposición de hechos en orden cronológico documentos o pruebas que acreditan la queja/ petición concreta. + Firma o huella digital. En caso contrario, se previene al promovente para que aclare o corrija en 5 días hábiles; si no, se resuelve con los elementos con que se cuente. Notificación de la Resolución de la Queja (Art. 26) – Las Áreas de Quejas y Orientación al Derechohabiente notificarán al quejoso los términos de la resolución emitida, mediante oficio entregado por mensajería, correo certificado con acuse de recibo u otro medio reconocido en la legislación. – Cuando la queja resulte improcedente, el quejoso podrá interponer recurso de inconformidad. – El titular de la Delegación y el Director de la Unidad Médica de Alta Especialidad, serán responsables de adoptar las acciones necesarias para dar cumplimiento a los acuerdos que resuelvan las quejas, en un plazo no mayor a 15 días hábiles. En caso contrario, deberán asentarse en el expediente las razones justificadas que impidieron su cumplimiento.